2 resultados para CD4 cell count
em Lume - Repositório Digital da Universidade Federal do Rio Grande do Sul
Resumo:
Introduo: O diagnstico microbiolgico da infeco por Legionella complexo, pois a bactria no visualizada colorao de Gram no escarro, e sua cultura no realizada na maioria dos laboratrios clnicos. A imunofluorescncia direta nas secrees respiratrias tem baixa sensibilidade, em torno de 40% e a tcnica da PCR no ainda recomendada para o diagnstico clnico (CDC, 1997). A deteco de anticorpos no soro a tcnica mais utilizada, e o critrio definitivo a soroconverso para no mnimo 1:128, cuja sensibilidade de 70 a 80% (Edelstein, 1993). Como critrios diagnsticos de possvel pneumonia por Legionella, eram utilizados: ttulo nico de anticorpos a L pneumophila positivo na diluio 1:256, em paciente com quadro clnico compatvel (CDC, 1990) e o achado de antgeno a Legionella na urina (WHO, 1990). Nos ltimos anos, porm, com o uso crescente do teste de antigenria, foram detectados casos de pneumonia por Legionella, que no eram diagnosticados por cultura ou sorologia, tornando-o mtodo diagnstico de certeza para o diagnstico de pneumonia por Legionella (CDC, 1997). Por sua fcil execuo, resultado imediato, e alta sensibilidade - de 86% a 98% (Kashuba & Ballow, 1986; Harrison & Doshi, 2001), tem sido recomendado para o diagnstico das PAC que necessitam internao hospitalar (Mulazimoglu & Yu, 2001; Gupta et al., 2001; Marrie, 2001), especialmente em UTI (ATS, 2001). Vrios estudos documentaram baixo valor preditivo positivo do ttulo nico positivo de 1:256, tornando-o sem valor para o diagnstico da pneumonia por Legionella, exceto, talvez, em surtos (Plouffe et al., 1995). Outros detectaram alta prevalncia de anticorpos positivos na diluio 1:256 na populao, em pessoas normais (Wilkinson et al., 1983; Nichol et al., 1991). A partir de 1996, o CDC de Atlanta recomendou que no seja mais utilizado o critrio de caso provvel de infeco por Legionella pneumophila por ttulo nico de fase convalescente 1:256, por falta de especificidade(CDC, 1997). A pneumonia por Legionella raramente diagnosticada, e sua incidncia subestimada. Em estudos de PAC, a incidncia da pneumonia por Legionella nos EUA, Europa, Israel e Austrlia, foi estimada entre 1% a 16% (Muder & Yu, 2000). Nos EUA, foi estimado que cerca de 8 000 a 23 000 casos de PAC por Legionella ocorrem anualmente, em pacientes que requerem hospitalizao (Marston et al., 1994 e 1977). No Brasil, a incidncia de PAC causadas por Legionella em pacientes hospitalizados tema de investigao pertinente, ainda no relatado na literatura. Objetivo: detectar a incidncia de pneumonias causadas por Legionella pneumophila sorogrupos 1 a 6, em pacientes que internaram no Hospital de Clnicas de Porto Alegre por PAC, por um ano. Material e Mtodos: o delineamento escolhido foi um estudo de coorte (de incidncia), constituda por casos consecutivos de pneumonia adquirida na comunidade que internaram no HCPA de 19 de julho de 2000 a 18 de julho de 2001. Para a identificao dos casos, foram examinados diariamente o registro computadorizado das internaes hospitalares, exceto as internaes da pediatria e da obstetrcia, sendo selecionados todos os pacientes internados com o diagnstico de pneumonia e de insuficincia respiratria aguda. Foram excludos aqueles com menos de 18 anos ou mais de 80 anos; os procedentes de instituies, HIV-positivos, gestantes, pacientes restritos ao leito; e portadores de doena estrutural pulmonar ou traqueostomias. Foram excludos os pacientes que tivessem tido alta hospitalar nos ltimos 15 dias, e aqueles j includos no decorrer do estudo. Os pacientes selecionados foram examinados por um pesquisador, e includos para estudo se apresentassem infiltrado ao RX de trax compatvel com pneumonia, associado a pelo menos um dos sintomas respiratrios maiores (temperatura axilar > 37,8C, tosse ou escarro; ou dois sintomas menores (pleurisia, dispnia, alterao do estado mental, sinais de consolidao ausculta pulmonar, mais de 12 000 leuccitos/mm3). O estudo foi previamente aprovado pela Comisso de tica em Pesquisa do HCPA. Os pacientes eram entrevistados por um pesquisador, dando seu consentimento por escrito, e ento seus dados clnicos e laboratoriais eram registrados em protocolo individual. No houve interferncia do pesquisador, durante a internao, exceto pela coleta de urina e de sangue para exame laboratoriais especficos da pesquisa. Os pacientes eram agendados, no ambulatrio de pesquisa, num prazo de 4 a 12 semanas aps sua incluso no estudo, quando realizavam nova coleta de sangue, RX de trax de controle, e outros exames que se fizessem necessrios para esclarecimento diagnstico.Todos os pacientes foram acompanhados por 1 ano, aps sua incluso no estudo.Foram utilizadas a tcnica de imunofluorescncia indireta para deteco de anticorpos das classes IgG, IgM e IgA a Legionella pneumophila sorogrupos 1 a 6 no soro, em duas amostras, colhidas, respectivamente, na 1 semana de internao e depois de 4 a 12 semanas; e a tcnica imunolgica por teste ELISA para a deteco do antgeno de Legionella pneumophila sorogrupo 1 na urina, colhida na primeira semana de internao. As urinas eram armazenadas, imediatamente aps sua coleta, em freezer a 70C, e depois descongeladas e processadas em grupos de cerca de 20 amostras. A imunofluorescncia foi feita no laboratrio de doenas Infecciosas da Universidade de Louisville (KY, EUA), em amostras de soro da fase aguda e convalescente, a partir da diluio 1:8; e a deteco do antgeno de Legionella pneumophila sorogrupo 1, nas amostras de urina, foi realizada no laboratrio de pesquisa do HCPA, pelos investigadores, utilizando um kit comercial de teste ELISA fabricado por Binax (Binax Legionella Urinary Enzyme Assay, Raritan, EUA). As urinas positivas eram recongeladas novamente, para serem enviadas para confirmao no mesmo laboratrio americano, ao fim do estudo. Foram adotados como critrios definitivos de infeco por Legionella pneumophila sorogrupos 1 a 6, a soroconverso (elevao de 4 vezes no ttulo de anticorpos sricos entre o soro da fase aguda e da fase convalescente para no mnimo 1:128); ou o achado de antgeno de L pneumophila sorogrupo 1 na urina no concentrada, numa razo superior a 3, conforme instrues do fabricante e da literatura.Os pacientes foram classificados, de acordo com suas caractersticas clnicas, em 1) portadores de doenas crnicas (doenas pulmonares, cardacas, diabete mellitus, hepatopatias e insuficincia renal); 2) portadores de doenas subjacentes com imunossupresso; 3) pacientes hgidos ou com outras doenas que no determinassem insuficincia orgnica. Imunossupresso foi definida como esplenectomia, ser portador de neoplasia hematolgica, portador de doena auto-imune, ou de transplante; ou uso de medicao imunossupressora nas 4 semanas anteriores ao diagnstico (Yu et al., 2002b); ou uso de prednisolona 10 mg/dia ou equivalente nos ltimos 3 meses (Lim et al., 2001). As caractersticas clnicas e laboratoriais dos pacientes que evoluram ao bito por pneumonia foram comparados quelas dos pacientes que obtiveram cura. Para a anlise das variveis categricas, utilizou-se o teste qui-quadrado de Pearson ou teste exato de Fisher. Para as variveis numricas contnuas, utilizou-se o teste t de Student. Um valor de p< 0,05 foi considerado como resultado estatisticamente significativo (programas SPSS, verso 10). Foi calculada a freqncia de mortes por pneumonia na populao estudada, adotando-se a alta hospitalar como critrio de cura. Foi calculada a incidncia cumulativa para pneumonia por Legionella pneumophila sorogrupos 1 a 6, em um hospital geral, no perodo de 1 ano. Resultados: durante um ano de estudo foram examinados 645 registros de internao, nos quais constavam, como motivo de baixa hospitalar, o diagnstico de pneumonia ou de insuficincia respiratria aguda; a maioria desses diagnsticos iniciais no foram confirmados. Desses 645 pacientes, foram includos no estudo 82 pacientes, nos quais os critrios clnicos ou radiolgicos de pneumonia foram confirmados pelos pesquisadores. Durante o acompanhamento desses pacientes, porm, foram excludos 23 pacientes por apresentarem outras patologias que mimetizavam pneumonia: DPOC agudizado (5), insuficincia cardaca (3), tuberculose pulmonar (2), colagenose (1), fibrose pulmonar idioptica (1), edema pulmonar em paciente com cirrose (1), somente infeco respiratria em paciente com sequelas pulmonares (4); ou por apresentarem critrios de excluso: bronquiectasias (4), HIV positivo (1), pneumatocele prvia (1). Ao final, foram estudados 59 pacientes com pneumonia adquirida na comunidade, sendo 20 do sexo feminino e 39 do sexo masculino, com idade entre 24 e 80 anos (mdia de 57,6 anos e desvio padro de 10,6). Tivemos 36 pacientes com doenas subjacentes classificadas como doenas crnicas, dos quais 18 pacientes apresentavam mais de uma co-morbidade, por ordem de prevalncia: doenas pulmonares, cardacas, diabete mellitus, hepatopatias e insuficincia renal; neoplasias ocorreram em 9 pacientes, sendo slidas em 7 pacientes e hematolgicas em 2. Dos 59 pacientes, 61% eram tabagistas e 16,9%, alcoolistas. Do total, 10 pacientes apresentavam imunossupresso. Dos demais 13 pacientes, somente um era previamente hgido, enquanto os outros apresentavam tabagismo, sinusite, anemia, HAS, gota, ou arterite de Takayasu. A apresentao radiolgica inicial foi broncopneumonia em 59,3% dos casos; pneumonia alveolar ocorreu em 23,7% dos casos, enquanto ambos padres ocorreram em 15,2% dos pacientes. Pneumonia intersticial ocorreu em somente um caso, enquanto broncopneumonia obstrutiva ocorreu em 5 pacientes (8,5%). Derrame pleural ocorreu em 22% dos casos, e em 21 pacientes (35%) houve comprometimento de mais de um lobo ao RX de trax. Foram usados beta-lactmicos para o tratamento da maioria dos pacientes (72,9%9). A segunda classe de antibiticos mais usados foi a das fluoroquinolonas respiratrias, que foram receitadas para 23 pacientes (39,0%), e em 3 lugar, os macroldeos, usados por 11 pacientes (18,6%). Apenas 16 pacientes no usaram beta-lactmicos, em sua maioria recebendo quinolonas ou macroldeos. Dos 43 pacientes que usaram beta-lactmicos, 25 no usaram nem macroldeos, nem quinolonas. Em 13 pacientes as fluoroquinolonas respiratrias foram as nicas drogas usadas para o tratamento da pneumonia. Do total, 8 pacientes foram a bito por pneumonia; em outros 3 pacientes, o bito foi atribudo a neoplasia em estgio avanado. Dos 48 pacientes que obtiveram cura, 33 (68,7%) estavam vivos aps 12 meses. Os resultados da comparao realizada evidenciaram tendncia a maior mortalidade no sexo masculino e em pacientes com imunossupresso, porm essa associao no alcanou significncia estatstica. Os pacientes que usaram somente beta-lactmicos no apresentaram maior mortalidade do que os pacientes que usaram beta-lactmicos associados a outras classes de antibiticos ou somente outras classes de antibiticos. Examinando-se os pacientes que utiizaram macroldeos ou quinolonas em seu regime de tratamento, isoladamente ou combinados a outros antibiticos, observou-se que tambm no houve diferena dos outros pacientes, quanto mortalidade. Os pacientes com padro radiolgico de pneumonia alveolar tiveram maior mortalidade, e essa diferena apresentou uma significncia limtrofe (p= 0,05). Nossa mortalidade (11,9%) foi similar de Fang et al. (1990), em estudo clssico de 1991 (13,7%); foi tambm similar mdia de mortalidade das PAC internadas no em UTI (12%), relatada pela ATS, no seu ltimo consenso para o tratamento emprico das PAC (ATS, 2001). Foram detectados 3 pacientes com pneumonia por Legionella pneumophila sorogrupo 1 na populao estudada: 2 foram diagnosticados por soroconverso e por antigenria positiva, e o 3 foi diagnosticado somente pelo critrio de antigenria positiva, tendo sorologia negativa, como alguns autores (McWhinney et al., 2000). Dois pacientes com PAC por Legionella no responderam ao tratamento inicial com beta-lactmicos, obtendo cura com levofloxacina; o 3 paciente foi tratado somente com betalactmicos, obtendo cura. Concluses: A incidncia anual de PAC por Legionella pneumophila sorogrupos 1 a 6, no HCPA, foi de 5,1%, que representa a incidncia anual de PAC por Legionella pneumophila sorogrupos 1 a 6 em um hospital geral universitrio. Comentrios e Perspectivas: H necessidade de se empregar mtodos diagnsticos especficos para o diagnstico das pneumonias por Legionella em nosso meio, como a cultura, a sorologia com deteco de todas as classes de anticorpos, e a deteco do antgeno urinrio, pois somente com o uso simultneo de tcnicas complementares pode-se detectar a incidncia real de pneumonias causadas tanto por Legionella pneumophila, como por outras espcies. A deteco do antgeno de Legionella na urina o teste diagnstico de maior rendimento, sendo recomendado seu uso em todas as PAC que necessitarem internao hospitalar (Mulazimoglu & Yu, 2001; Gupta et al., 2001); em todos os pacientes com PAC que apresentarem fatores de risco potenciais para legionelose (Marrie, 2001); e para o diagnstico etiolgico das pneumonias graves (ATS, 2001). Seu uso indicado, com unanimidade na literatura, para a pesquisa de legionelose nosocomial e de surtos de legionelose na comunidade.
Resumo:
Introduo: A histoplasmose uma infeco geralmente subclnica e autolimitada em pacientes imunocompetentes. A maioria dos pacientes com HIV apresenta a forma disseminada da doena, considerada definidora de aids. As manifestaes cutneo-mucosas da histoplasmose so variadas, dificultando o diagnstico. Mtodos: Estudo retrospectivo de 24 pacientes com diagnstico de histoplasmose, avaliados no servio de Dermatologia do Hospital de Clnicas de Porto Alegre, de 2000 a 2003 e, prospectivamente, mais 12 pacientes, atendidos em 2004 e 2005. A anlise considerou dados epidemiolgicos e demogrficos, bem como os parmetros clnicos, distribuio e morfologia das leses, contagem de clulas CD4+, terapia da micose e antirretroviral e se a doena foi a definidora de aids. Resultados: Vinte e seis (72%) doentes eram homens. A idade mdia foi 34 anos (17-58) e 16 pacientes (49%) tiveram seus diagnsticos realizados de dezembro a maro, no vero. A histoplasmose foi confirmada por bipsia cutnea em 33 casos e por cultura em 23 deles. Onze pacientes recebiam antirretrovirais no momento do diagnstico e a sua contagem de clulas CD4+ variou de 2 a 103 (mdia 29 clulas/mm). No houve diferenas significativas em relao a sexo, idade, mtodo diagnstico e uso de antirretrovirais entre a amostra retrospectiva e prospectiva. O nmero mdio de leses foi 2,7, variando de 1 a 7 tipos diferentes em um mesmo paciente. Ppulas com crosta e eroso/lcera de mucosa foram as mais frequentes, em 64% e 58% dos pacientes, respectivamente. Uma distribuio difusa foi a mais comum, em mais de 58% dos casos. Houve uma associao significativa entre a contagem de clulas CD4+ e a variabilidade morfolgica de leses por paciente, sendo que um menor polimorfismo de leses est associado a contagens mais baixas de clulas CD4+. Concluso: A familiaridade com as manifestaes dermatolgicas da histoplasmose importante para uma maior suspeio tanto da doena, quanto do prprio HIV. Ppulas com crostas difusas e eroso/lcera de mucosa, no vero, em pacientes com aids e contagem de clulas CD4+ menor do que 50 clulas/ mm so achados muito sugestivos de histoplasmose. Porm, de suma importncia a realizao de exames complementares para a excluso dos outros diagnsticos diferenciais. A maior variabilidade morfolgica das leses nos pacientes com menor comprometimento imunolgico (CD4 maior) poderia ser devido necessidade de um certo grau de imunidade na gnese das leses cutneas.
